Aufnahmeantrag für das tamed Ärzte- und Therapeutenverzeichnis

Anrede:
Titel:
Vorname:
Nachname:

Firmenadresse:
Name der Firma:
Firma Straße:
Firma PLZ:
Firma Ort:
Firma Telefon:
Firma E-Mail:
Branche:
Welchen beruflichen Abschluss haben Sie?:


Bitte nennen Sie Ihren Behandlungsschwerpunkt bzw. Ihre Zusatzqualifikationen:


Der Eintrag soll unter folgender Rubrik erfolge:
Praktischer Arzt
D-Arzt
FA für Allgemeinmedizin
FA Chirurgie
FA Orthopädie und Unfallchirurgie
FA Orthopädie
Masseur
Physiotherapeut
Feldenkrais-Methode
GYROKINESIS®
GYROTONIC®
Osteopath
Pilates Gerätetraining
Pilates Mattentraining
Spiraldynamik®
Ernährungswissenschaftler
Psychologe
Tanztherapeut
Ergotherapeut


Sonstige Fachrichtungen, z. B. Ernährungstrainer etc. (Bitte genaue Angaben zur Fachrichtung, Zusatzbezeichnungen):


Welche Erfahrung haben Sie in der Behandlung von Tänzern? (Bitte Anzahl der Jahre und Art der Tänzer, z. B. Profis, Studenten, angeben):


Wie viele Tänzer behandeln/beraten Sie durchschnittlich im Monat?:


Welche Tanzrichtungen sind bei Ihren Patienten/Klienten vertreten?:
Afro
Ballett
Jazz
Musical
Oriental
Step
Zeitgenössisch/Modern
Tanzsport


Andere Richtungen:


Bitte geben Sie Ihre Sprechstunden an:


Wie rasch bekommt ein Patient einen Notfalltermin?:


Behandeln Sie Kassenpatienten?:


Kooperieren Sie mit weiteren Ärzten/Therapeuten, die auf dem Gebiet der Tanzmedizin Erfahrung haben? Bitte teilen Sie uns zur kontinuierlichen Erweiterung des medizinischen Netzwerks von tamed ggf. deren Namen und Adresse mit.:


Bitte geben Sie uns weitere Informationen, die für die Optimierung der medizinischen Versorgung von Tänzern von Bedeutung sein können:


Bitte senden Sie uns Ihren tabellarischen Lebenslauf zu:




A U F N A H M E A N T R A G

Ich habe die Aufnahmebedingen gelesen und verstanden.

Hiermit willigen Sie ein, dass ta.med die jährliche Gebühr für Nicht-Mitglieder jährlich von Ihrem angegebenen Konto abbucht (Bitte prüfen Sie ggf. Ihre Kontodaten auf Richtigkeit). Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.
Kontoinhaber:
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Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben.

Bemerkung:
 
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